2012年安全工程師《案例》:事故原因的分析
事故原因的分析
我國事故調查分析主要依據國家標準《企業(yè)職工傷亡事故調查分析規則》(GB/6442—86)。在標準中對事故的直接原因、間接原因的分析有明確的規定。
在分析事故時(shí),應從直接原因入手,逐步深入到間接原因,從而掌握事故的全部原因。再分清主次,進(jìn)行責任分析。
事故調查人員應注重導致事故發(fā)生的每一個(gè)事件,同樣要注意各個(gè)事件在事故發(fā)生過(guò)程中的先后順序。
在事故原因分析時(shí)通常要明確以下內容:
(1)在事故發(fā)生之前存在什么樣的不正常。
(2)不正常的狀態(tài)是在哪兒發(fā)生的。
(3)在什么時(shí)候首先注意到不正常的狀態(tài)。
(4)不正常狀態(tài)是如何發(fā)生的。
(5)事故為什么會(huì )發(fā)生。
(6)事件發(fā)生的可能順序以及可能的原因(直接原因、間接原因)。
(7)分析可選擇的事件發(fā)生順序。
(一)事故原因分析的基本步驟
在進(jìn)行事故調查原因分析時(shí),通常按照以下步驟進(jìn)行分析:
(1)整理和閱讀調查材料。
(2)分析傷害方式。按以下幾方面進(jìn)行分析:受傷部位,受傷性質(zhì),起因物,致害物,傷害方式,不安全狀態(tài),不安全行為。
(3)確定事故的直接原因。
(4)確定事故的間接原因。
(二)事故直接原因的分析
在國家標準《企業(yè)職工傷亡事故調查分析規則》中規定,屬于下列情況者為直接原因:
(1)機械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài);
(2)人的不安全行為。
兩者在國標《企業(yè)職工傷亡事故分類(lèi)標準》(GB/T644l一1986)中有規定,具體如下:
1.機械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)
1)防護、保險、信號等裝置缺乏或有缺陷
(1)無(wú)防護。包括:無(wú)防護罩;無(wú)安全保險裝置;無(wú)報警裝置;無(wú)安全標志;無(wú)護欄或護欄損壞;(電氣)未接地;絕緣不良;局部通風(fēng)機無(wú)消音系統、噪聲大;危房?jì)茸鳂I(yè);未安裝防止“跑車(chē)”的擋車(chē)器或擋車(chē)欄;其他。
(2)防護不當。包括:防護罩未在適當位置;防護裝置調整不當;坑道掘進(jìn)、隧道開(kāi)鑿支撐不當;防爆裝置不當;采伐、集材作業(yè)安全距離不夠;放炮作業(yè)隱蔽所有缺陷;電氣裝置帶電部分裸露;其他。
2)設備、設施、工具、附件有缺陷
(1)設計不當,結構不合安全要求。包括:通道門(mén)遮擋視線(xiàn);制動(dòng)裝置有缺欠;安全間距不夠;攔車(chē)網(wǎng)有缺欠;工件有鋒利毛刺、毛邊;設施上有鋒利倒梭;其他。
(2)強度不夠。包括:機械強度不夠;絕緣強度不夠;起吊重物的繩索不合安全要求;其他。
(3)設備在非正常狀態(tài)下運行。包括:設備帶“病”運轉;超負荷運轉;其他。
(4)維修、調整不良。包括:設備失修;地面不平;保養不當、設備失靈;其他。
3)個(gè)人防護用品用具——防護服、手套、護目鏡及面罩、呼吸器官護、聽(tīng)力護具、安全帶、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷
(1)無(wú)個(gè)人防護用品、用具。
(2)所用的防護用品、用具不符合安全要求。
4)生產(chǎn)(施工)場(chǎng)地環(huán)境不良
(1)照明光線(xiàn)不良。包括:照度不足;作業(yè)場(chǎng)地煙霧塵彌漫視物不清;光線(xiàn)過(guò)強。
(2)通風(fēng)不良。包括:無(wú)通風(fēng);通風(fēng)系統效率低;風(fēng)流短路;停電停風(fēng)時(shí)爆破作業(yè);瓦斯排放未達到安全濃度爆破作業(yè);瓦斯超限;其他。
(3)作業(yè)場(chǎng)所狹窄。
(4)作業(yè)場(chǎng)地雜亂。包括:工具、制品、材料堆放不安全;采伐時(shí),未開(kāi)“安全道”;迎門(mén)樹(shù)、坐殿樹(shù)、搭掛樹(shù)未作處理;其他。
(5)交通線(xiàn)路的配置不安全。
(6)操作工序設計或配置不安全。
(7)地面滑。包括:地面有油或其他液體;冰雪覆蓋;地面有其他易滑物。
(8)貯存方法不安全。
(9)環(huán)境溫度、濕度不當。
2.人的不安全行為
操作錯誤,忽視安全,忽視警告:
① 未經(jīng)許可開(kāi)動(dòng)、關(guān)停、移動(dòng)機器;
②開(kāi)動(dòng)、關(guān)停機器時(shí)未給信號;
③開(kāi)關(guān)未鎖緊,造成意外轉動(dòng)、通電或泄漏等;
④忘記關(guān)閉設備;
⑤忽視警告標志、警告信號;
⑥操作錯誤(指按鈕、閥門(mén)、扳手、把柄等的操作);
⑦奔跑作業(yè);
⑧供料或送料速度過(guò)快;

