安全管理整改措施

　　與安全技術(shù)對策措施處于同一層面上的安全管理對策措施，在企業(yè)的安全生產(chǎn)工作中起著(zhù)同等重要的作用。如果將安全技術(shù)對策措施比做計算機系統內的硬件設施，那么安全管理對策措施則是保證硬件正常發(fā)揮作用的軟件。安全管理對策措施通過(guò)一系列管理手段將企業(yè)的安全生產(chǎn)工作整合、完善、優(yōu)化，將人、機、物、環(huán)境等涉及安全生產(chǎn)工作的各個(gè)環(huán)節有機地結合起來(lái)，在保證企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)在安全健康的前提下正常開(kāi)展，使安全技術(shù)對策措施發(fā)揮最大的作用。

　　（一）建立安全管理制度

　　《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須遵守本法和其他有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規，加強安全生產(chǎn)管理，建立、健全安全生產(chǎn)責任制度，完善安全生產(chǎn)條件，確保安全生產(chǎn)。”等法律法規和技術(shù)標準的要求。

　　企業(yè)依據的自身特點(diǎn)，制定《安全生產(chǎn)責任制》，明確各級人員的安全生產(chǎn)崗位責任制，對日常安全管理工作，應建立相應的《安全檢查制度》、《安全生產(chǎn)巡視制度》、《安全生產(chǎn)交接班制度》、《安全監督制度》、《安全生產(chǎn)獎懲制度》、《有毒有害作業(yè)管理制度》、《勞保用品管理制度》、《廠(chǎng)內交通運輸安全管理條例》等管理制度；《職業(yè)病報告處理制度》、《特種設備管理責任制度》、《危險設備管理制度》等。

　　（二）建立并完善生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全管理組織機構和人員配置

　　保證各類(lèi)安全生產(chǎn)管理制度能認真貫徹執行，各項安全生產(chǎn)責任制能落實(shí)到人。明確各級第一負責人為安全生產(chǎn)第一責任人。

　　《安全生產(chǎn)法》第十九條規定：礦山、建筑施工單位和危險物品的生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、儲存單位，應當設置安全生產(chǎn)管理機構或者配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員。

　　大約在2l：50左右，硝銨車(chē)間代生產(chǎn)主任周某某第二次接班長(cháng)商某電話(huà)，通知他，問(wèn)題仍未解決，周即騎自行車(chē)到生產(chǎn)現場(chǎng)。約在22：00左右，周進(jìn)П期硝銨車(chē)間一樓發(fā)現溶液槽曾冒過(guò)槽，溶液槽外壁留有硝銨痕跡，仍殘留在地面上的溶液呈土黃色，空氣彌漫大量蒸汽，并聞到油味。周上到二樓聽(tīng)了班長(cháng)商某和儀表工介紹之后，看到中和已處在似停非停狀態(tài)，讓班長(cháng)商某和工人楊某去打開(kāi)集油罐手孔檢查。經(jīng)檢查集油罐內沒(méi)有東西，打開(kāi)集油罐入口閥（即氨蒸發(fā)器排污閥）也無(wú)東西流出。在得知調度長(cháng)已安排中和也停車(chē)后，就安排一樓的崗位工用水管和水壺沖洗溶液槽冒出的溶液，約22：30離開(kāi)車(chē)間，去廠(chǎng)調度室，認為生產(chǎn)已停，得慢慢恢復就返回家。楊某某在總調度室與周見(jiàn)面后，因造氣崗位報告有問(wèn)題就讓張某某與石某坐臺值班，自己去造氣處理問(wèn)題。大約22：40左右，張某某曾打電話(huà)問(wèn)П期中和崗位是否可以開(kāi)車(chē)？接電話(huà)的人回答，開(kāi)不成。在楊某某和周某某在崗位處理問(wèn)題時(shí)，同時(shí)在車(chē)間的還有當天車(chē)間值班人王某某。據王后來(lái)介紹，車(chē)間值班人員的主要責任是檢查勞動(dòng)紀律，他是21：00先到總調度室報到后，又到П期硝銨控制室的。因他不懂生產(chǎn)，只看見(jiàn)楊調度長(cháng)與周代主任在崗位與工人們說(shuō)話(huà)，工人們也都像平常一樣，在生產(chǎn)現場(chǎng)沒(méi)有給他留下工人們緊張異常的印象，在他約 22：40離開(kāi)車(chē)間時(shí)，看到一樓溶液槽周?chē)孛媸歉蓛舻模皇窃谌芤翰弁獗谏夏芸匆?jiàn)有硝銨流出的痕跡。

　　在發(fā)生爆炸前的瞬間，見(jiàn)習調度石某突然接到中和二樓控制室的電話(huà)，一女工在電話(huà)中失聲喊叫：硝氨失火了！

　　石隨即向廠(chǎng)消防隊報告，電話(huà)尚末放下爆炸就發(fā)生了。

　　這次爆炸事故使該公司Ⅱ期硝銨的中和崗位被夷為平地。爆炸直接摧毀的設備裝置有：硝銨年間的硝銨溶液槽及兩臺溶液泵、中和器、硝銨溶液蒸發(fā)器、造粒塔、兩個(gè)硝酸貯槽及兩臺硝酸泵等，硝酸尾氣筒，多孔硝銨生產(chǎn)裝置l套，充氨站裝置l套，硝銨皮帶輸送機及其棧橋，一幢三層樓的硝銨生產(chǎn)廠(chǎng)房及其設施。臨近的生產(chǎn)綜合樓，659分廠(chǎng)、П期硝酸、東循環(huán)水等廠(chǎng)房設備遭到嚴重損壞，其中包括生產(chǎn)綜合樓內的廠(chǎng)中心化驗室精密分析儀器全部毀壞。其他車(chē)間廠(chǎng)房、設備、儀表、電器均有不同程度的損壞。

　　【事故原因】：

　　根據技術(shù)分析和取證分析報告，結合專(zhuān)家結論，調查組對這次爆炸事故從機械、電氣、生產(chǎn)環(huán)境、技術(shù)和設計、安全生產(chǎn)教育和培訓等方面認真分析這次爆炸事故發(fā)生的原因。

　　（1）調查中沒(méi)有發(fā)現因電氣方面突發(fā)故障失火而引起明火并引發(fā)溶液槽爆炸的根據。

　　（2）調查中沒(méi)有發(fā)現人為破壞的根據；

　　（3）調查中沒(méi)有發(fā)現違章指揮、違章操作和領(lǐng)導干部失職和瀆職的問(wèn)題；公司各項規章制度建立健全，沒(méi)有發(fā)現職工不進(jìn)行三級安全教育、無(wú)操作證上崗的問(wèn)題；

　　（4）調查中可以排除添加劑和布片、紙屑、麻袋片等有機物進(jìn)入溶液槽的可能性；

　　（5）1月5日，某縣發(fā)生4.8級地震，距震中40公里的興平地區有震感，地震對硝銨生產(chǎn)系統是否會(huì )造成某些不安全隱患，調查中雖然沒(méi)有找到，但不能完全排除；

　　（6） 這次事故的爆炸原點(diǎn)是П期硝銨溶液槽，而溶液槽本身已被油、氯離子污染，已處于極不穩定、極不安全的狀態(tài)。從爆炸機理分析，導致這次爆炸事故的原因，可能就是硝銨溶液受到了油和氯離了的污染，提高了硝銨溶液的爆炸敏感度，降低了自熱自分解和自燃臨界溫度而發(fā)生劇烈燃燒，以致爆炸。

　　硝銨生產(chǎn)過(guò)程中影響安全的因素很多，尤其對于硝銨溶液受有機物、氯離子污染的嚴重危害程度，國際國內從理論上都沒(méi)有個(gè)確切的結論，認識仍存在一定的局限性。一般認為，硝銨生產(chǎn)比較安全，尤其是硝銨溶液的安全性，國際、國內同行業(yè)長(cháng)期以來(lái)都有共識。硝銨設計部門(mén)在原設計技術(shù)規程中，對油、氯離子也沒(méi)有控制要求，只要求氣氨純度≥99％，對余下的1％也沒(méi)有要求進(jìn)行監測、監控。在國內目前執行的硝銨產(chǎn)品質(zhì)量標準中也沒(méi)有規定油及氯離子含量的要求。因此，硝銨生產(chǎn)安全操作規程中就沒(méi)有對油和氯離子進(jìn)行監控分析的內容。在硝銨生產(chǎn)中崗位發(fā)生氣氨波動(dòng)、硝銨溶液不合格、甚致成品出現不合格等都是按常規進(jìn)行處理，并采取停車(chē)措施，這些方法普遍認為是最安全的。

　　綜上所述，調查組認為這次爆炸事故可以排除生產(chǎn)過(guò)程中的責任問(wèn)題，是一次意外的爆炸事故。

　　【事故教訓和整改措施】：

　　“1·6”特別重大爆炸事故造成人員和財產(chǎn)的巨大損失，教訓是深刻的。雖然確定為一次意外爆炸事故，但也反映出陜西興化集團有限責任公司在安全生產(chǎn)管理上存在著(zhù)一定的差距，還需進(jìn)一步強化安全管理。為了吸取事故教訓，防止類(lèi)似事故的發(fā)生，特提出以下安全防范措施：

　　1.認真貫徹“安全第一、預防為主”的方針，進(jìn)一步提高硝銨生產(chǎn)過(guò)程中安全工作重要性的認識，對硝銨生產(chǎn)原安全生產(chǎn)操作規程進(jìn)行相應的修改，健全硝銨生產(chǎn)過(guò)程中的安全生產(chǎn)操作規章制度。

　　2.公司要積極落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，按照有關(guān)規定對各職能部門(mén)職責進(jìn)步明確劃分，加強勞動(dòng)組織的管理，健全重大情況及時(shí)報告制度，加強巡回同安全檢查，做好現場(chǎng)安全操作記錄。

　　3.按照“三不放過(guò)”的原則，加強對全公司職工的安全教育和培訓，進(jìn)步提高職工的安全素質(zhì)，增強自我保護和處理緊急情況以及一般事故救護的能力，預防事故的發(fā)生。

　　4.將仍在生產(chǎn)的I期硝銨溶液槽槽蓋直徑加大，以增大溶液槽上部的帽沿。防止今后一旦再發(fā)生冒槽時(shí)，硝銨殘留在槽壁上。

　　5.正常生產(chǎn)過(guò)程中應盡量減少由造粒塔蒸發(fā)器至溶液槽之間的回流量，防止增加溶液槽精內溶液的濃度和溫度，減少因過(guò)熱過(guò)濃而帶來(lái)的危險。

　　6. 嚴格監控油和氯離子。為避免污染物（如潤滑油、氯化物等）帶入硝銨溶液系統，首先對它的原料氣氨、稀硝酸中的雜質(zhì)要把好關(guān)，在合成崗位壓縮機后增設高效除油器，減少液氨中夾帶；在合成蒸發(fā)器后增設高效除沫器，減少氣氨中液沫夾帶；對合成工序中間貯槽，液氨貯罐，（槽），要定期排油、排水，從根源上減少和防止被污染。

　　以前人們對氯離子在硝銨生產(chǎn)中的危險性認識不足，一般除在水處理站使用電導儀監測水中的總氯離子外，沒(méi)有另外對氯離子進(jìn)行監控。建議在水處理脫鹽水泵輸出口、硝酸吸收塔氯的富集區和硝酸中和崗位酸泵出口增加三個(gè)取樣口，定期監測氯離子含量。

　　7.建議設計部門(mén)在中和崗位氨蒸發(fā)預熱器之前再增設一個(gè)過(guò)濾裝置，進(jìn)一步降低氣氨帶油的可能性；建議設計部門(mén)在硝酸吸收塔氯富集區另設一個(gè)受污槽，避免原定期排污仍將含氯的硝酸排進(jìn)硝酸槽的情況，使硝酸貯槽不再接受含氯硝酸。

　　8.公司認真開(kāi)展一次安全大檢查，認真查處各類(lèi)事故隱患重點(diǎn)是設備、儀表的隱患檢查，確保恢復生產(chǎn)后設備完好、運行安全。